Centene paiera 166 millions de dollars au Texas dans le cadre du règlement du prix des médicaments de Medicaid

Le géant de l’assurance maladie Centene Corp. a accepté de payer 165,6 millions de dollars au Texas pour résoudre les réclamations selon lesquelles il aurait surfacturé le programme Medicaid de l’État pour les services de pharmacie.

Il s’agit du plus gros paiement connu du plus grand assureur Medicaid du pays pour ses pratiques de tarification des médicaments. L’accord a été signé le 11 juillet mais n’a été annoncé publiquement que lundi après que KHN a obtenu une copie du règlement par le biais d’une demande de documents publics du Texas et a commencé à poser des questions.

L’accord fait du Texas au moins le 12e État à régler les réclamations de facturation des pharmacies avec Centene, basée à Saint-Louis.

Centene n’a pas répondu lundi aux multiples demandes de commentaires sur le règlement du Texas. Mais il a nié les actes répréhensibles dans plusieurs règlements, et le président et chef de l’exploitation de Centene, Brent Layton, a déclaré l’année dernière que les règlements dans l’Ohio et le Mississippi reflétaient «l’engagement de la société à rendre la prestation des soins de santé locale, simple et transparente» et lui permettent de poursuivre son « Une concentration sans relâche sur la fourniture de résultats de haute qualité à nos membres.

La plupart des États concluent des contrats avec des compagnies d’assurance privées telles que Centene pour couvrir les personnes handicapées ou à faible revenu dans leurs programmes Medicaid d’État, qui sont payés conjointement par les contribuables des États et du gouvernement fédéral. Dans bon nombre de ces États, la compagnie d’assurance gère les médicaments sur ordonnance Medicaid par l’intermédiaire de ce qu’on appelle un gestionnaire de prestations pharmaceutiques, ou PBM, pour obtenir des prix plus bas. Ces gestionnaires de prestations agissent comme intermédiaires entre les fabricants de médicaments et les assureurs maladie et comme intermédiaires entre les régimes de santé et les pharmacies. Centene a fourni ces deux services dans plusieurs États.

Medicaid a fourni une grande rampe de lancement pour la croissance et les revenus de Centene. La société est le plus grand assureur de soins gérés Medicaid du pays, offrant des prestations d’assurance maladie à 15,4 millions d’inscrits dans tout le pays.

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Plusieurs États ont poursuivi des allégations contre l’entreprise de gestion de pharmacie de Centene, alléguant qu’elle surfacturait leurs programmes Medicaid pour les médicaments sur ordonnance et les services de pharmacie. Le nombre total d’États n’est pas connu du public. Centene a réglé avec l’Arkansas, l’Illinois, le Kansas, le Mississippi, le New Hampshire, le Nouveau-Mexique, l’Ohio, le Texas et Washington pour un total de 475 millions de dollars, selon les communiqués de presse et les documents de règlement des procureurs généraux de ces États. Trois autres États et leurs montants de règlement n’ont pas été identifiés par Centene ou les États eux-mêmes.

Les premières colonies de l’entreprise sont intervenues en 2021 avec l’Ohio et le Mississippi. Les 88 millions de dollars que Centene a accepté de payer à l’Ohio étaient son plus gros montant de règlement public avant l’accord avec le Texas.

La manière exacte dont la société a pu surcharger les États ou ne pas respecter les termes de ses contrats n’est pas divulguée dans les règlements, a déclaré Joey Mattingly, professeur agrégé à la faculté de pharmacie de l’Université du Maryland. “Il existe de nombreuses façons de surcharger Medicaid”, a déclaré Mattingly. “C’est assez étonnant que ce soit ce nombre d’États.”

Le règlement du Texas ne devrait pas être le dernier paiement PBM de Centene. Dans un dossier déposé en juillet auprès de la Securities and Exchange Commission des États-Unis, Centene a écrit qu ‘”il est en discussion pour apporter une résolution finale” aux problèmes de facturation des médicaments dans “d’autres États concernés”, mais n’a pas précisé les États. Il a mis de côté 1,25 milliard de dollars en 2021 pour résoudre les règlements du gestionnaire des prestations pharmaceutiques.

Parmi les autres États, il y a peut-être la Californie, qui enquête sur le rôle de Centene dans la fourniture de prestations pharmaceutiques à ses inscrits à Medicaid, a rapporté KHN pour la première fois en avril. La Floride et la Caroline du Sud ont signé des accords juridiques avec une société basée au Mississippi, Liston & Deas, qui a représenté d’autres États, dont le Texas, dans leurs enquêtes sur les avantages pharmaceutiques de Centene.

Pourtant, les colonies n’ont pas mis fin aux relations commerciales. Dans l’Ohio et le Mississippi, la société a renouvelé les principaux contrats de soins gérés par l’État après avoir réglé les allégations d’avantages pharmaceutiques.

Et pas plus tard que la semaine dernière, Centene a annoncé que le Texas avait renouvelé le contrat de la filiale texane de la société, Superior HealthPlan, pour fournir des soins de santé aux enfants et aux jeunes en famille d’accueil – malgré le règlement de juillet concernant sa gestion des médicaments sur ordonnance. Centene n’a pas divulgué les conditions financières du nouveau contrat.

Une partie non divulguée du règlement sur les médicaments sur ordonnance au Texas devrait être versée au gouvernement fédéral en raison de son rôle dans le financement de Medicaid. L’accord de Centene avec le Texas obligeait la société à payer la moitié du montant du règlement en août.

Centene a probablement accepté de payer plus au Texas qu’en Ohio en raison d’un plus grand nombre de réclamations de médicaments sur ordonnance là-bas, a déclaré Antonio Ciaccia, président de 3 Axis Advisors, une société de conseil qui a travaillé avec Liston & Deas sur les problèmes de facturation des médicaments.

“Les résultats que nous avons obtenus dans cette affaire envoient un message clair aux fournisseurs que le Texas attend de ses partenaires Medicaid la transparence requise par la loi du Texas”, a déclaré le procureur général Ken Paxton dans un communiqué. Le bureau n’a pas précisé pourquoi il n’avait pas divulgué le règlement plus tôt.

Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques en général ont fait l’objet d’un examen et de critiques de plus en plus minutieux. La Federal Trade Commission a annoncé en juin qu’elle lançait une enquête sur l’industrie de la gestion des prestations pharmaceutiques et son impact sur l’accès des consommateurs aux médicaments sur ordonnance et les coûts des médicaments.

“Vous constatez une reconnaissance croissante du fait qu’il s’agit d’une partie importante du problème de l’accessibilité financière des médicaments dans notre pays”, a déclaré Erin Trish, professeur agrégé à la faculté de pharmacie de l’Université de Californie du Sud. “Il s’agit en fait d’une industrie assez consolidée et fonctionnant mal qui est cachée sous le voile de l’opacité et du secret depuis une dizaine d’années maintenant.”

Rebecca Grapevine a contribué à cet article.

Cette histoire a été produite par KHN, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.

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